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Comment déclarer une maladie professionnelle ? (12/11/2007)

Dès lors qu'un médecin estime que des troubles relèvent d'une maladie professionnelle, il doit en informer son patient pour que ce dernier effectue une déclaration auprès de l’organisme de prise en charge (Caisse primaire d'assurance maladie ou Caisse de mutualité sociale  agricole dans la plupart des cas).

 
 

 
 

 

 
1 - Comment déclarer une maladie professionnelle ?
 
C’est le salarié qui déclare

Le salarié doit adresser lui-même une déclaration à l'organisme en y joignant le certificat médical décrivant la maladie et visant un tableau déterminé.

Les maladies professionnelles sont répertoriées dans quatre vingt dix huit tableaux qui correspondent à des affections précises générées par divers types de risques.

Les délais

Le salarié dispose de deux ans pour faire sa déclaration :

- soit à partir du moment où une pathologie est identifiée (sous réserve que le délai imparti par le tableau pour la faire constater soit respecté : c'est le délai de prise en charge) ;

- soit à partir de la fin d'exposition au risque générateur de la maladie (il peut s'agir d'un changement de poste, de la fin d'un contrat de travail ou d'un départ à la retraite).

A noter que lorsqu'une affection jusqu'alors non répertoriée fait l'objet d'un nouveau tableau, le délai de deux ans pour la déclarer court à compter de la publication au Journal Officiel. Il faut, là aussi, que la maladie ait été constatée médicalement dans le délai de prise en charge prévu par le tableau.

Une maladie peut avoir été constatée dans le délai de prise en charge mais avoir été identifiée comme maladie professionnelle dûment inscrite dans un tableau au delà des deux ans. Dans ce cas, le délai doit être calculé à partir de la date du certificat médical reliant la maladie à l'activité professionnelle de la victime.

Instruction du dossier par la caisse


A réception de la déclaration, la caisse dispose d'un délai de trois mois pour prendre une décision. A défaut de réponse dans ce délai, la maladie doit être indemnisée comme maladie professionnelle. Néanmoins, un délai supplémentaire de trois mois pour l'instruction de la demande peut s'avérer nécessaire. La caisse doit en informer la victime par lettre recommandée avec accusé réception avant l'expiration des trois premiers mois.

 
Contentieux

En cas de rejet de la demande pour non respect des conditions administratives (exposition au risque non reconnue, délais,…) la décision de la caisse est susceptible de recours devant la commission de recours amiable puis devant  le tribunal des affaires de sécurité sociale ; en cas de difficulté liée à la désignation de la maladie, une expertise devra être demandée avant de saisir la commission de recours amiable puis le tribunal.

 

 
2 - Prise en charge des victimes du travail
 

Certaines formalités applicables aux victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles du régime général comme du régime agricole sont allégées. Ces dispositions sont applicables aux victimes d’accidents du travail ou maladies professionnelles survenues à compter du 6 février 2006. Elles peuvent s’appliquer également aux personnes victimes d’un accident ou d’une maladie professionnelle survenue avant cette date, si la consolidation n’est pas intervenue.

Période de rééducation professionnelle

À la suite d’un accident du travail, si la victime est devenue inapte à l’exercice de sa profession, elle peut bénéficier d’une rééducation professionnelle. Pendant cette période, elle perçoit des indemnités journalières ou une rente d’incapacité permanente. Si ces prestations sont inférieures au salaire perçu avant l’accident ou au smic, si ce dernier est plus élevé, la victime perçoit un supplément à la charge de la caisse.  Le montant du salaire perçu avant l’accident, en fonction duquel est calculé le supplément d’indemnité journalière ou de rente, correspond au salaire ayant servi pour le calcul des indemnités journalières ou de la rente. Il s’agit donc du salaire perçu avant l’accident du travail. Auparavant, le salaire de comparaison était celui du début de la profession à laquelle permettait d’accéder la rééducation.

Indemnités journalières
Désormais, l’indemnité journalière sera versée tous les jours ouvrables ou non (dimanche et jours fériés compris), même pendant les quinze premiers jours d’arrêt. Jusqu’à présent, l’indemnité journalière versée au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle était due seulement les jours ouvrables dans le cas où la durée de l’arrêt de travail n’était pas supérieure à quinze jours.

Rachat des rentes d’accident du travail
À la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, la victime qui présente un taux d’incapacité permanente partielle de 10 % reçoit une rente. Cette rente peut être remplacée par un capital ou par une rente viagère réversible sur la tête du conjoint survivant. Désormais, la conversion de la rente en capital est possible dès l’ouverture du droit (auparavant entre la cinquième et la sixième année suivant la date de consolidation). La victime doit adresser une demande de conversion à la caisse primaire d’assurance maladie chargée du paiement de la rente sous pli recommandé avec accusé de réception.

La demande de conversion n’est plus précédée de l’enquête sociale diligentée par les caisses afin d’apprécier si la conversion demandée correspond aux intérêts bien compris du demandeur. La caisse notifie sa décision, sous pli recommandé avec accusé de réception, dans un délai de deux mois à compter de la date de réception de la demande. L’absence de réponse dans ce délai vaut acceptation de la demande.

Si la victime a demandé à la fois la conversion en capital et le bénéfice d’une rente réversible sur la tête du conjoint, la caisse adresse deux notifications distinctes. Ces dispositions s’appliquent aux accidents survenus à compter du 6 février 2006 ou aux accidents survenus avant cette date si la consolidation n’est pas intervenue ou si le délai de rachat applicable antérieurement (entre la cinquième et la sixième année) n’est pas expiré.

 

Enquête légale
La procédure d’enquête légale à laquelle devait faire procéder la caisse primaire d’assurance maladie en cas d’accident du travail grave ou mortel a été supprimée. Parallèlement, l’enquête administrative que peut diligenter la caisse, dès lors qu’elle a connaissance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, est rendue obligatoire lorsque la victime décède.
 

3 - Les recours de l'employeur

La reconnaissance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle a des incidences sur le calcul des cotisations. L’employeur a donc un intérêt personnel et direct à en contester le caractère professionnel. L’employeur dispose de recours contre les décisions des organismes de sécurité sociale. Ces recours sont de plus en plus fréquents.

 

Les contestations de l’employeur relevant du contentieux général

Les contestations peuvent porter notamment sur :

• l’opposabilité d’une décision de la caisse


La caisse primaire a obligation d’informer l’employeur préalablement à sa décision, de l’évolution de la procédure d’instruction et des points susceptibles de faire grief. Elle doit l’informer de la possibilité de consulter le dossier et de la date à laquelle elle va prendre sa décision.

À défaut, l’employeur a tout intérêt à soulever l’inopposabilité de la décision de la caisse qui lui permet d’éviter une surcotisation.
 
 • la matérialité
L’employeur peut contester la matérialité de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, en démontrant que les circonstances et conditions de survenance sont étrangères à l’activité professionnelle. Il peut aussi prouver que l’accident trouve sa cause dans une origine totalement étrangère au travail.
En cas de carence, il s’expose à une sanction (amende et remboursement de la totalité des dépenses motivées par l’accident).

 
• les contestations d’ordre médical
L’employeur peut solliciter la mise en œuvre d’une expertise médicale s’il estime par exemple que la lésion n’est pas imputable au fait accidentel.

 

Les contestations de l’employeur relevant du contentieux technique • sur le taux d’incapacité

L’employeur peut contester le taux d’incapacité permanente attribué à la victime. Ce recours tend à prévenir les conséquences de l’éventuelle prise en compte du taux par la caisse régionale d’Assurance maladie pour le calcul du taux de cotisations accidents du travail. L’employeur est alors représenté par un avocat qui doit argumenter devant un médecin spécialisé. L’assuré n’est, en principe, pas présent.

Ces recours sont délicats car l’avocat dispose de peu de pièces médicales. 

• sur les cotisations accidents du travail
L’employeur peut contester les décisions prises par la caisse régionale d’Assurance maladie relatives à l’imputation sur le compte de l’entreprise pour le calcul des cotisations accidents du travail. Il peut s’agir du taux de cotisations accidents du travail, comme des ristournes ou des cotisations supplémentaires.

La préservation des droits

• en ce qui concerne l’assuré
La décision de prise en charge d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle par la caisse primaire s’impose de manière définitive à l’égard du salarié ou de ses ayants droit. Toutefois, elle ne saurait lier l’employeur et le juge.

• en ce qui concerne l’employeurL’employeur, qui a connaissance d’un recours de l’assuré contre une décision de rejet de la caisse, a intérêt à intervenir à l’action
En effet, les juges estiment que, lorsqu’à la suite du refus initial de prise en charge d’un accident par la caisse le tribunal a admis le caractère professionnel de l’accident, cette décision est opposable à l’employeur dès lors qu’il a été appelé à la procédure. En revanche, si l’employeur n’a pas été appelé à la cause, alors la décision ultérieure de prise en charge ne lui sera pas opposable. De même, pour le cas où la victime a obtenu du tribunal la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie professionnelle, l’employeur a tout intérêt à intervenir à l’action par le biais de la tierce opposition.
 
 

 
EN RÉSUMÉ
 

L’employeur dispose d’un panel de possibilités pour contester la caractère professionnel d’un accident ou d’une maladie survenue chez un de ses salariés. Il peut intervenir dans la procédure et reprocher à la caisse de ne pas l’avoir informé à temps, il peut contester le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie en question, il peut intervenir sur le taux d’incapacité... Cela peut lui permettre entre autres d’éviter de payer une surcotisation à la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).

 
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