L’Assurance Maladie, assureur responsable, met tout en œuvre pour ne pas faire supporter à la collectivité, des frais qui ne lui incombent pas.
Qu’est-ce que le recours contre tiers ? Pourquoi ce dispositif représente un enjeu financier important pour l’Assurance Maladie ? Quels sont les droits et les obligations de chacun ?
Assurés, professionnels de santé, employeurs, en déclarant les accidents causés par un tiers, nous devenons tous acteurs de la sauvegarde de notre système de soins.
Le recours contre tiers, une formalité pour une démarche citoyenne et pour laquelle la FNATH peut vous accompagner.
Le recours contre tiers : mode d’emploi
Déclarer un accident causé par un tiers est non seulement une obligation, mais également une action pour la collectivité en contribuant à la sauvegarde de notre système de santé.
Déclarer est une obligation légale
Le code de la Sécurité sociale prévoit des dispositions permettant à l’Assurance Maladie de se faire rembourser les dépenses engagées en cas de soins en rapport avec un accident causé par un tiers. Les victimes, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs ont, quant à eux, une obligation de signaler à l’Assurance Maladie les accidents corporels causés par un tiers.
Quels types d’accidents sont concernés ?
- L’accident de la route,
- L’accident sportif
- L’accident lors d’une activité bénévole
- L’accident lié à un mauvais entretien de la voirie
- La chute sur un trottoir mal entretenu,
- La morsure d’animal,
- L’accident dans la cour de l’école,
- Les coups et blessures volontaires,
- L’accident de chasse,
- L’accident survenant au cours d’un voyage organisé, en France ou à l’étranger,
- L’accident médical.
Quels changements pour les remboursements ?
Pour la victime, les remboursements de soins se font de manière habituelle, sans aucun changement en termes de montants ou de délais, et quel que soit le degré de responsabilité de la victime.
Une formalité simple pour une démarche citoyenne
Tout signalement d’accident causé par un tiers permet à la caisse d’Assurance Maladie
d’instruire un dossier. Si la responsabilité du tiers est établie, la caisse peut exercer un
recours auprès du tiers ou de sa compagnie d’assurance afin de récupérer les sommes
déboursées et imputables à l’accident.
En déclarant un accident causé par un tiers, chacun agit pour la collectivité et contribue à la
sauvegarde de notre système de santé.
Comment déclarer l’accident ?
- via le site ou l’appli onmablesse.fr
- par courriel à partir du compte personnel ameli sur www.ameli.fr
- en téléphonant au 36 46
- en vous faisant aider par la FNATH
- par l’intermédiaire d’un professionnel de santé (médecin généraliste ou spécialiste,
kinésithérapeute, dentiste, hôpital…) qui doit cocher sur la feuille de soins électronique ou
papier, la case «accident causé par un tiers».
Le recours contre tiers : quelques chiffres
Le nombre de dossiers en instruction est de l’ordre de 86 000 par an.
Ces dossiers font souvent l’objet d’une procédure judiciaire devant les tribunaux civils
ou administratifs.
Exemples de dossiers traités au titre du recours contre tiers
Accident de la circulation
Madame D se rendait à son travail, piéton traversant la chaussée lorsqu’elle a été renversée
par une voiture. Elle a perdu connaissance suite à l’impact de son crâne sur le pare-brise de
la voiture du tiers responsable. Madame D a été prise en charge par le SMUR, transportée aux urgences puis dirigée vers un service de réanimation. Elle sera hospitalisée 3 mois. La CPAM a pris en charge la totalité des soins au titre de l’accident du travail :
*Indemnités journalières
*Frais d’hospitalisation
*Frais médicaux et pharmaceutiques
*Transports
*Appareillages…
Les blessures et séquelles de la victime étant très importantes, une rente d’accident du
travail lui est servie.
Le service médical a apporté son aide en chiffrant les frais futurs afin de les intégrer à la
créance.
Montant des frais récupérés par la CPAM : 1 561 593,15 €. À ce montant s’ajoute 1 037,00 €
d’indemnité forfaitaire de gestion. (1)
Accident scolaire
L’enfant E a été bousculé par l’un de ses camarades alors qu’il sortait de cours. Ce dernier
est tombé sur son bras. Les parents de l’élève responsable de la chute ont déclaré ce
sinistre à leur compagnie d’assurances (responsabilité civile).
Montant des frais récupérés par la CPAM : 111,93 € et 103,00 € d’indemnité forfaitaire de gestion.
Accident de voierie
Monsieur B marchait sur une promenade en bord de mer. En voulant descendre sur la plage,
il chute dans un dénivelé : douleurs et impotence de la cheville droite. Il est transporté et pris
en charge par le CHU.
La victime a été plâtrée et a bénéficié de séances de kinésithérapie en hôpital de jour.
La CPAM a pris en charge la totalité des frais engagés et a mis en cause la responsabilité de
la commune.
Montant des frais récupérés par la CPAM : 32 799,64 € et 1 037,00 € d’indemnité forfaitaire
de gestion.
Coups et blessures volontaires
Alors qu’il effectuait son travail de contrôleur de bus, monsieur R a été victime d’une
agression de la part d’un passager.
Le passager a été reconnu entièrement coupable des faits par le Tribunal qui l’a condamné à
régler à la CPAM les soins qu’elle a remboursés suite à cette agression.
Montant des frais récupérés par la CPAM : 1 104,31 € et 368,11 € d’indemnité forfaitaire de
gestion.
Accident par un animal
Madame N était à bicyclette lorsqu’un chien en promenade avec son maître, l’a mordue au
mollet.
Étant donné que le propriétaire de l’animal est de ce fait responsable du dommage causé, la
compagnie d’assurances a pris en charge le sinistre.
Créance de la CPAM : 567,05 € et 189,02 € d’indemnité forfaitaire de gestion.
Faute médicale
Monsieur I a été victime d’une chute sur son lieu de travail, occasionnant une rupture des
tendons.
Il a consulté son médecin traitant, mais les douleurs ont persisté, il a donc été opéré
quelques jours plus tard.
Suite à cette opération, les médecins de la clinique ont constaté des épisodes fébriles et un
écoulement puriforme. Ils procèdent donc à un lavage abondant et à l’ablation du matériel.
Après plusieurs prélèvements, l’infection de Monsieur I a été enrayée, mais la clinique
reconnaît sa faute.
La CPAM a pris en charge la totalité des soins imputables ainsi que les frais futurs et la rente
d’accident du travail.
Montant des frais récupérés par la CPAM : 141 787,51 € et 1 037,00 € d’indemnité forfaitaire
de gestion.
